Patiënt verwijzen

Vul hier de gegevens van uw patiënt in. Vervolgens kiest u of u gezamenlijk een keuze maakt voor een leefstijlbegeleiding (keuzeoptie: nu samen met patiënt invullen) of dat de patiënt deze keuze zelfstandig thuis maakt (keuzeoptie: e-mail naar patiënt sturen). In dit geval krijgt de patiënt een e-mail met de benodigde stappen om een keuze te kunnen maken. Direct aanmelden voor een stoppen met roken programma kan ook. Er is keuze uit een online programma of een fysiek programma.

Problemen met aanmelden? Meld het via: info@beterverwijs.nl

Gegevens patiënt

Vul samen met uw patiënt deze velden in. Uw patiënt ontvangt vervolgens een e-mail met de volgende stappen en beslist zelf welk leefstijlthema en welke leefstijlbegeleiding hij of zij wil. Hierbij staat de motivatie en behoefte van de patiënt centraal.

Gegevens zorgverlener

Vul hier graag uw eigen gegevens in:

Formulier thuis in laten vullen of nu samen met patiënt?