Patiënt aanmelden

Gegevens patiënt

Vul samen met uw patiënt deze velden in.
Uw patiënt ontvangt daarna een persoonlijke e-mail met de vervolgstappen en bepaalt zelf (thuis) met welk leefstijlthema én welke leefstijlbegeleiding hij of zij aan de slag wil. Maakt u samen met de patiënt een leefstijlbegeleidingskeuze? Dan ontvangt de patiënt deze vervolgmail niet. Er wordt dan rechtstreeks contact opgenomen door de gekozen leefstijlbegeleider.

Gegevens zorgverlener

Vul hier graag uw eigen gegevens in:

Formulier thuis in laten vullen of nu samen met patiënt?